[별지 제5호 서식]

괴롭힘 성립요건 확인서 (작성자 : 신고인, 고충상담원)
신고인	소속/직위		담당자 (고충상담원)	소속/직위
	성 명	(서명)		성 명	(서명)
직장 내 괴롭힘 성립요건 사건검토	1. 피신고인이 직장에서 지위 또는 관계 등의 우위를 이용하였는가? - ‘우위성’이란 상대방에게 지위·관계상 우위가 있어 저항 또는 거절하기 어려운 관계를 말하며, 서로 간 폭행·폭언, 비방, 말다툼을 한 경우 등 사적 갈등은 괴롭힘 성립이 어려울 수 있음 《해당 여부》 해당 □ 해당 없음 □
	2. 피신고인의 행위가 업무상 적정범위를 벗어난 행위였는가? - 피신고인이 신고인에게 한 업무지시와 주의 등에 신고인이 불만을 느끼더라도 그 행위가 업무상 필요성이 있다고 인정될 경우에는 괴롭힘 성립이 어려울 수 있음 - 업무상 필요성이 인정되더라도, 행위의 양태가 폭행 또는 과도한 폭언 등 사회 통념상 상당성을 결여한 경우에는 괴롭힘에 해당할 수 있음 《해당 여부》 해당 □ 해당 없음 □
	3. 피신고인의 행위로 인해 신고인의 신체적·정신적 고통을 초래하거나 근무환경을 악화시켰는가? 《해당 여부》 해당 □ 해당 없음 □
직장 내 괴롭힘은 위에서 검토한 ‘괴롭힘 성립요건 3가지’를 모두 충족하여야 합니다. 신고인과 담당자(소속 고충상담원)가 함께 위 사항을 확인하였습니다. 20 . . . 신고인 (서명) 담당자 (서명) ※ 본 확인서 작성은 고충상담 시 괴롭힘 성립요건에 대한 정보를 확인하고, 성립요건에 해당되지 않으면 다른 문제해결방법을 모색하여 빠르게 갈등관계를 해소하기 위함입니다.